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프로그램 참여 신청서

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항목 정보 내용 및 목적
개인정보 수집 이용목적
  • 프로그램 접수·진행을 위한 기초자료 확보, 프로그램 대상자 관리
  • 진행 과정 및 결과보고 자료, 회계 관련자료,
  • 프로그램 사업과정 및 성과 홍보(홈페이지 및 보도자료 등)
개인정보 수집 항목
  • 필수정보 : 프로그램 신청 대상자[이름,장애유형 및 정도,성별,생년월일,주소,연락처], 장애인 당사자[이름,성별,생년월일,장애정도], 프로그램 참가자 활동사진 및 동영상
  • 선택정보 : 보호자[이름,성별,연락처,주소]
고유식별정보 및 민감정보
  • 고유식별정보 : 장애인복지카드 사본, 주소, 연락처, 주민등록등본 등
  • 민감정보 : 장애정보(유형 및 등급)
개인정보의 제3자 제공
  • 제공처 : 관공서(강서구청, 서울시청, 복지관 등 유관기관)
개인정보 보유 및 이용기간
  • 수집된 개인정보 보유기간: 동의일부터 본 센터 문서보존기간 및 홈페이지 폐쇄시 까지
  • 이용목적이 소멸 된 경우에도 이용목적이 분명한 경우 개인정보를 보유할 수 있음
  • 파기를 요청하는 경우 절차에 따라 즉시(5일이내) 파기됨

개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다.

다만, 일부 그 특성에 따라 프로그램 등 참여에 제한 될 수 있으며, 프로그램 등 관련 안내를 받지 못할 수도 있습니다.


※만14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.


※ 필수사항은 모두 작성해야 하며, 선택사항은 해당자에 한하여 작성바랍니다.

신청자
(보호자 또는
비장애형제)
   

주소
장애인 당사자    

14세 미만 시
보호자
또는
법정대리인
   
대상자와의 관계
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